实施营养干预 阻击糖尿病及其并发症

2013-12-03 08:34:38来源: 中国食品报 刘艳芳

  引用:主题为“营养与糖尿病并发症”的达能营养中心第十六届学术年会日前在武汉召开。达能营养中心科学委员会主席陈君石院士在提到年会为什么圈定了这一主题时说:“因为并发症是糖尿病患者最终致残和致死的主要原因。中国成为全球第一糖尿病大国之后,不仅糖尿病病人的数量极为可观以及‘后备力量雄厚’,随之而来的众多糖尿病并发症已成为很多糖尿病患者的最大疾病负担。”

  近年来,国内外营养学界发现营养因素与这些并发症的预防和改善关系密切。此次会议上,来自国内外在该领域有丰富研究经验和成果的著名学者,就糖尿病和其他代谢性疾病的关系、营养干预对糖尿病并发症的效果、营养与神经系统并发症的关系、营养与结核病的关系做了主旨演讲,临床营养方面和内分泌方面的专家介绍了营养干预在临床治疗和康复阶段如何发挥作用。

 

  与我国糖尿病高发并呈现出发病年轻化趋势一样令医生们焦虑的是,糖尿病的防治知晓率、治疗率以及治疗达标率都非常低。

  只要得了糖尿病,糖尿病并发症的威胁就徘徊在糖尿病患者的左右。控制得好,可以终生带病生存;控制得不好,就会像一位内分泌科医生描述的那样:“病人将不只去看内分泌科,而是会奔走于医院的各科室之间。比如,去神经内科就医,因为可能发生脑卒中;去心内科,因为可能发生心肌梗死;进入肾内科,因为可能肾功能不全或者肾功能衰竭;也许要去眼科,因为视网膜病变;最后还可能因为肺部感染进入呼吸内科。”

  而这些并发症正是糖尿病患者致死、致残的主要原因。在这种严峻的局面下,必须积极行动起来,努力降低糖尿病的患病率;对糖尿病患者,则必须努力将其代谢状况尽量控制在满意的水平,将糖尿病及其并发症造成的危害降至最低限度。

  在对糖尿病及其并发症的阻击战中,膳食营养干预可以发挥重要作用。

 

  再不加以控制,我国将不仅面临糖尿病流行,更有糖尿病并发症的流行

        中国糖尿病患病率近几年增长迅速。从 1980 年的低于 1%、1994 年的2.5%、2000—2001 年的 5.5%,增加至2007 年的 9.7%。今年 9 月 4 日在线发表于《美国医学会杂志》的《中国成人糖尿病流行与控制现状》研究称,2010 年中国 18 岁及以上成人糖尿病患病率为 11.6%,糖尿病前期率为50.1%。这意味着,中国 18 岁及以上成人中有近 5 亿糖尿病前期人群。

  这篇论文的作者之一、上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科毕宇芳教授介绍说,2010 年—2011 年,中国疾病预防控制中心慢病中心与上海交通大学医学院附属瑞金医院合作开展了糖尿病专题调查,调查采用国际最新的 2010 年美国糖尿病学会(ADA)诊断标准,较之既往研究所多采用的

  1999 年世界卫生组织(WHO)的糖尿病诊断标准,新增加了糖化血红蛋白(HbA1c)检测项目,且用于诊断糖尿病前期的空腹血糖也较 WHO 的诊断标准为低。“这有利于及早筛查并发现糖尿病高风险人群,”毕宇芳教授说:“糖尿病前期是糖尿病高风险状态,并非疾病状态,糖尿病前期的诊断目的在于强调被诊断人群发生糖尿病的高风险性。

  2010 年 ADA 诊断标准的制定基于以下考虑,即糖尿病并发症、尤其是糖尿病大血管并发症,与血糖水平存在线性关系,即使血糖水平在正常范围内,糖尿病大血管并发症的发生风险仍随着血糖水平的升高而增加。因此,较早地提示存在糖尿病前期状态,对于早期预防以延缓糖尿病与心血管疾病的发生尤为重要。”

  这项调查还发现,目前使用降糖药物的糖尿病患者占已知糖尿病患者的比例为 92.5%,占所有糖尿病患者的比例 仅为 25.8%, 而治 疗 控 制率———HbA1c 小于 7.0%的糖尿病患者占所有使用降糖药物治疗糖尿病患者的比例是 39.7%。换句话说,在接受降糖药物治疗的患者中,血糖控制良好的不足四成。

  这一调查结果提示,如果再不加以控制,我国将不仅面临糖尿病的流行,更有糖尿病并发症的流行。

 

  不糖尿病并发症不仅是糖尿病患者致死致残的最重要原因,也是产生医疗费用的重要原因

  “中国糖尿病流行情况不容乐观,大多数糖尿病患者同时患有高脂血症和高血压,并发症更是社会和家庭的负担。”中日友好医院内分泌科副主任萧建中教授指出。

  糖尿病并发症包括血管并发症和神经并发症两大部分。血管并发症又可分为大血管并发症和微血管并发症两类,大血管并发症主要指脑血管、心血管和下肢血管并发症,微血管并发症则主要是指糖尿病眼底病变和肾脏病变;而神经并发症则包括感觉神经、运动神经和自主神经等的病变。

  糖尿病并发症远比糖尿病本身可怕,是糖尿病患者最终致残和致死的主要原因。以糖尿病肾病为例,糖尿病肾病是指糖尿病所引起的肾小球弥漫性或结节性硬化,以及由此而导致的一系列临床表现,包括蛋白尿、肾功能衰竭。据华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科主任余学锋教授介绍,糖尿病肾病在糖尿病人群中的发生率约 20%—40%,在西方国家,糖尿病肾病是导致终末期肾病的主要原因,伴有终末期糖尿病肾病的 5 年生存率小于 20%。糖尿病肾病在我国的发病率呈上升趋势,2001 年的数据显示,我国 2 型糖尿病并发肾病的患病率为 34.7%。我国糖尿病患者尿毒症发生率是普通人群中的 120 倍。

  糖尿病并发肺结核的发病率也比正常人高 2—8 倍,糖尿病患者中有5%—10%合并肺结核。青岛大学医学院马爱国教授说,近年来,我国糖尿病合并肺结核病例呈上升趋势,有资料显示,每年以 24.7%速度递增,已成为临床关注的健康问题。糖尿病患病率增加会促进结核的发生,加重结核病的疫情。

  此外,近年来研究发现,2 型糖尿病可以加速老年人认知功能障碍,与轻度认知功能障碍(指在阿尔茨海默症和正常衰老之间的一种临床状况)、阿尔茨海默症前期和阿尔茨海默症密切相关。阿尔茨海默症是一种渐进性中枢神经系统退行性疾病,不能治愈,给家庭、社会造成沉重的负担。天津医科大学公共卫生学院院长黄国伟教授指出,最近的研究提示,糖尿病和糖尿病前期使认知功能障碍患者提前 3 年多进展至痴呆。

  糖尿病并发症不仅是糖尿病患者致死致残的最重要原因,也是产生医疗费用的重要原因。一项有关糖尿病医疗费用的调查表明,我国城市 2 型糖尿病及其并发症的总成本当中,八成的医疗费都用于治疗并发症。2 型糖尿病合并微血管、大血管病变及同时合并两种病变的患者,其年直接医疗费用分别约是无并发症患者的 3 倍、4 倍和 10 倍,经济代价沉重。

 

  哪些膳食因素对糖尿病及其并发症具有预防和改善作用

  如何避免中国成为世界糖尿病及并发症的中心?毕宇芳教授表示,要加强对公众的糖尿病教育,提高对糖尿病及其并发症的认知,深入推进全民健康生活方式。对糖尿病高危人群进行定期筛查,以便早干预、早预防;从糖尿病患者个体角度而言,应有效控制血糖,做好自我监测,积极治疗高血压、血脂异常等与糖尿病相伴的疾病,预防或减缓并发症的发生和发展。

  “研究证实,饮食干预加规律运动,可将 2型糖尿病发病风险降低 51%”。萧建中教授也指出,临床实践发现,综合控制糖尿病患者的多重危险因素是患者获益的重要保障,可通过改善患者的生活方式(如饮食控制、合理运动、控制体重、戒烟限酒等)和药物治疗来控制,干预高血压、高血糖、高血脂等,合理应用阿司匹林与他汀类药物等方面,综合控制病情,降低患者的死亡危险和并发症所导致的危险。

  作为糖尿病防治的驾辕之马,饮食控制在糖尿病管理中发挥着重要作用。而北京大学医学部营养与食品卫生学系李勇教授主持的《全胚芽裸燕麦对 2 型糖尿病患者的作用:一项随机多组平行对照研究》发现,若在饮食控制基础上以适量的全胚芽裸燕麦(全谷物)50—100 克替代部分主食,对于 2 型糖尿病患者的病情改善更为有效。

  此前,一项共纳入 16 万例受试者的前瞻性研究结果显示,大量摄入全谷物或谷物纤维可使 2 型糖尿病风险降低 20%—30%。来自观察性研究和临床试验的证据也支持增加全谷摄入量与改善糖尿病人群血糖控制之间的相关性;对于非糖尿病人群,则可降低空腹胰岛素水平、减轻胰岛素抵抗。还有多项研究证据表明,增加全谷类食物的摄入量,可影响血脂、升糖反应、胰岛素抵抗及空腹胰岛素水平。

  现有关于燕麦的研究均是观察皮燕麦(A.sativa)及其制品对慢病的改善作用,皮燕麦与裸燕麦(A. Nuda)有何关联、区别?简单地说,皮燕麦去壳即为裸燕麦,后者比前者更易于消化。全胚芽裸燕麦(NOG)的特点是去芒、去苦、去涩,保留麸皮、胚乳和胚芽。李勇教授的研究旨在评价 NOG 结合结构化膳食,干预一年对于 2 型糖尿病患者的影响。

  该研究对 445 名 50—65 岁的 2 型糖尿病患者进行了一年随机、多组平行的前瞻性人群试验。受试者被随机分为 4 组:常规对照组(给予基本健康建议)、膳食干预组(系统化饮食方案结合密集型健康教育)、膳食干预垣50 克 NOG 组(在膳食干预的基础上,每日以含 50 克 NOG 的燕麦粥替代部分主食)、膳食干预垣100 克 NOG 组(在膳食干预的基础上,每日以含 100 克 NOG 的燕麦粥替代部分主食)。在干预 30 天后,糖化血红蛋白、血糖和胰岛素抵抗改善方面存在线性趋势,与常规对照组相比,结构化的膳食干预对于 2 型糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖和体重的控制均有更好的改善作用;食用 NOG 组较单纯膳食干预组在糖化血红蛋白水平、胰岛素抵抗指数、血脂及体质指数控制方面也有着更好的效果。另外,NOG 对糖尿病相关症状,特别是疲劳程度、尿频尿急、皮肤瘙痒、肢端麻木、视物模糊、便秘,也都有不同程度的改善。

  医学营养治疗对 2 型糖尿病的管理非常重要,但很少有长期随机干预试验证实饮食疗法的有效性。李勇教授的研究成果可能为 2 型糖尿病的医学营养治疗和临床营养支持方案的改进提供了依据。

  由于 2 型糖尿病与阿尔茨海默症具有共同的病理生理基础,因此对于二者中任何一方具有防治作用的膳食因素,也将对另一方产生作用。近 10 年的研究显示,包括叶酸、维生素 B12、维生素 B6、S-腺苷甲硫氨酸(SAM)和抗氧化剂、n-3 脂肪酸等在

  内的与甲基化循环相关的膳食因素,以及地中海型饮食,可以改善各种阿尔茨海默症相关的危险因素和症状。以叶酸为例,2型糖尿病和阿尔茨海默症患者都可表现为高同型半胱氨酸(Hcy)血症,体内叶酸水平降低,研究显示,补充叶酸可减低 2 型糖尿病和阿尔茨海默症患者血 Hcy 水平,减轻炎症反应,增加抗氧化能力,并能改善血糖控制和胰岛素抵抗以及认知功能。但是,这些膳食因素的作用机制不明确,还需要进一步研究。

  人体必需微量元素锌与 2 型糖尿病的关联性也令科学家备感兴趣。目前的大多数横断面研究表明,糖尿病患者机体锌水平明显低于对照组,也有少数研究未发现锌水平降低。但所有研究样本量均小于 300,研究人群纳入标准及锌检测方法存在差异,而且未有亚洲人研究报道。队列研究显示,高锌摄入可降低糖尿病风险。一项关于糖尿病患者补充锌的随机对照研究的 Meta 分析显示,锌补充可以明显降低糖尿病患者空腹血糖水平。研究表明,机体锌水平、锌转运体基因多态性与糖调节损伤和 2 型糖尿病的患病有关。然而,锌水平与锌转运体基因多态性的交互作用对糖调节损伤和 2 型糖尿病的影响仍不清楚。

  华中科技大学同济医学院公共卫生学院副院长刘烈刚教授开展了以人群为基础的大样本病例对照研究,以分别探索血浆锌水平、锌转运体 SLC30A8 基因多态性以及两者的交互作用与新诊断的糖调节损伤和 2 型糖尿病的关联性。研究结果提示,外源性的锌和内源性的基因均对糖尿病的发病有影响,从外源可以通过锌强化剂和高锌饮食来增加血浆锌的浓度,起到对 2 型糖尿病的预防作用;从 SLC30A8 不同基因型看,含有 T 位点的人群能从补锌中更多的获益;从公共卫生的角度看,应根据基因型给予个性化干预。

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